Neues zur elektronischen Patientenakte (ePA): Dicke Fehler und mehr – Teil 2

In Teil 1 meiner heutigen Bestandsaufnahme zur elektronischen Patientenakte (ePA) hatte ich ja über Fristen, einen Ausfall bei medisign, ein Interview mit einem Landesdatenschutzbeauftragten und den Hürden bei der Freigabe der ePA in einer Krankenkassen-App berichtet. In nachfolgendem Teil 2 geht um die Idee, dass Ärzte psychisch Kranke zur Aufnahme in eine Polizeidatenbank melden sollen. Es geht um Ärzte, die feststellen, dass Arztbriefe per Praxisverwaltungssystem den falschen Patienten in ihre ePA zugeordnet werden können. Und Forscher bescheinigen "wenn die Leute der ePA vertrauen, wird sie auch akzeptiert", man müsste es nur richtig verpacken.

Studie: Patientenfreundliche Sprache erhöht ePA-Akzeptanz

Liest man die Ausführungen aus Teil 1 quer, dürfte sich ein normal denkender Mensch zumindest äußerst unwohl fühlen, dass das so alles mit dieser ePA gut geht und sicher ist. Vorbehalte bleiben wohl bei Leuten, die 1+1 zusammen ziehen können. Ich bin ja eher eine Mensch, der sich an "Nicht an ihren Worten, an den Taten sollt ihr sie messen" hält. Schönsprech hilft nicht, es muss in der Praxis flutschen und gezeigt werden, dass es funktional und sicher ist.

Aber in der heutigen, schnelllebigen Zeit zählen Worte im Schönsprech halt häufig mehr – und die Enttäuschung ist, wenn was schief geht, umso größer. Wenn Du keine Erwartungen mehr hast, kannst Du eigentlich nicht enttäuscht werden. Das waren meine Gedanken, als ich bei heise im Artikel Elektronische Patientenakte: Transparenz stärkt Vertrauen, Realitätscheck nötig auf die Studie Enhancing uploads of health data in the electronic health record—The role of framing and length of privacy information: A survey study in Germany der TU Berlin stieß.

Es braucht eine Studie – geliefert, wie bestellt

Die Fragestellung, die mit 227 Probanden stattfand, stellte sich die Frage, wie kann ich die Bereitschaft zum Befüllen der elektronischen Patientenakte durch Patienten und Patientinnen erhöhen. In der Studie fanden Tests mit verschiedene Varianten sogenannter Privacy Fact Sheets (PFS) statt. Das sind kompakte Datenschutz-Infoblätter, die über den Sachverhalt informieren. Die Erkenntnis:

•  Ein PFS, bei dem der Patient mit Formulierungen angesprochen wird, bewirkt, dass die Person vier mal häufiger bereit ist, sensible Gesundheitsdaten in die elektronische Patientenakte hochzuladen,
• als bei der Vergleichsgruppe, die ein PFS mit Informationen erhielt, die sich auf die Belange der elektronischen Patientenakte konzentrierte.

Man kann es über den Studientitel verkürzt auf die Aussage "es kommt auf ein positives Framing an", damit der "Wurm dem Fisch schmeckt", herunterbrechen. Die Länge der Information scheint keine signifikante Rolle zu spielen. Verspreche den Leuten einen Vorteil, und "sie beißen an".  Klingt negativ, ist aber eine Erkenntnis, zu der es keine Studie braucht.

Wenn Schönsprech am Wissen der Realität zerschellt

heise weist in seinem Artikel berechtigt darauf hin, dass diese Aussagen an der Praxis dann zerschellen – nämlich dann, wenn außer (falschem) Schönsprech nichts mehr bleibt. Und die oben erwähnten ePA 3.0-Nutzerzahlen im einstelligen Prozentbereich spiegeln eine weitere Realität wieder: "Es interessiert die Leute eher nicht".

Ich denke auch, die Mehrzahl der Leser und Leserinnen dieses Blogs und meine Wenigkeit scheitern, wegen ihres Wissens und ihrer Erfahrungen, bezüglich des "positiven Framings" an der schnöden Wirklichkeit der Praxis – weil genau gesehen wird, was alles schief läuft.

Psychisch Kranke in der Polizeidatenbank?

In diesem Kontext noch ein kurzer Informationssplitter, der mich die Tage aus der "Ärzteschaft" erreichte. In Hessen gibt es ja politische Bestrebungen, das hessische Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz zu ändern. Der Ansatz: Ärzte sollen psychisch Kranke, die für die Allgemeinheit gefährlich werden könnten, zur Erfassung in einer Polizeidatenbank melden. Hintergrund ist der Anschlag von Aschaffenburg. Was vielleicht gut gemeint ist, kommt mit argen Problemen.

Hessen will Gesetzesänderung

Der von CDU und SPD vorgelegte Gesetzentwurf sieht vor, dass psychiatrische Fachkliniken bei der Entlassung die örtlichen Ordnungs- und Polizeibehörden informieren müssen, wenn "aus medizinischer Sicht die Sorge besteht, dass von der untergebrachten Person ohne weitere ärztliche Behandlung eine Fremdgefährdung ausgehen könnte".

Die hessische Staatskanzlei wiegelte gegenüber dem Ärztenachrichtendienst zwar mit der Aussage "Die Landesregierung plant kein Landesregister zur Erfassung von Menschen mit psychischen Erkrankungen." ab.

Ärzte lehnen den Ansatz ab

In einem (leider nicht frei abrufbaren) Artikel "Raus aus der Psychiatrie, rein in die Polizeidatenbank?" geht der Ärztenachrichtendienst auf das Thema ein. Die Ärzte halten das Vorhaben für hoch problematisch, verletzt es doch neben der Schweigepflicht auch juristische Aspekte. Solche Entscheidungen müssen Richtern vorbehalten bleiben, und Ärzte befürchten, dass sich psychisch Kranke aus Angst vor einer Erfassung nicht mehr bei Psychiatern vorstellen. Ärzte dürfen nicht zu Handlangern der Sicherheitskräfte werden, lautet die Forderung im Artikel.

Dystopische Zukunft?

Man kann die Entwicklung nun etwas in Richtung Zukunft denken: Alles wird in der ePA 3.0 erfasst. Berechtigungen für einen Zugriff kann der Patient nicht vergeben (ob die funktionieren, stände zudem auf einem anderen Blatt). Wie viel Phantasie erfordert es, sich das Szenario vorzustellen, dass in einige Jahren die Ermächtigung kommt, alle gespeicherten ePA-Daten mittels KI auszuwerten, um Verdachtsfälle aus diesem Bereich herauszufiltern? Man muss nur einen Blick auf die aktuelle Diskussion um den Palantir-Einsatz bei Polizeibehörden werfen, um zu erkennen, dass die Zukunft bereits heute ist.

Wenn der Arztbrief in der falschen ePA landet

Vom Ärztenachrichtendienst gibt es den Artikel Datenpanne: Arztbrief in falscher ePA gelandet (leider nur für registrierte Nutzer komplett abrufbar). Ein Hinweis aus der Ärzteschaft sowie dieser Leserkommentar machten mich auf das Thema aufmerksam.

Es ist ein falscher Fehler passiert? Womöglich …

Zum Sachverhalt: Bei der Praxis-Verwaltungssoftware T2med gibt es ein gravierendes Problem. Ärzte können einen eArztbrief, der per KIM via E-Mail an Kollegen verschickt wird, aus den "KIM-Entwürfen" auch direkt in die ePA eines Patienten hochladen. Nun musste der Hersteller die Ärzte unter seinen Kunden informieren, dass es zu einer gravierenden Datenpanne gekommen sei. "Diese Datenpanne äußert sich dergestalt, dass in die ePA eines Patienten der eArztbrief eines anderen Patienten hochgeladen wurde." zitiert der Ärztenachrichtendienst die Information des Herstellers.

Ich habe mal kurz auf der Anbieterseite geschaut – der Hersteller gibt an, dass das PVS sowohl auf Clients als auch auf Servern unter verschiedenen Betriebssystemen (macOS, Linux, Windows) läuft. Eigentlich positiv, aber dieser Bug wirft dann doch wieder Fragen auf – so etwas darf nicht passieren.

Der Anbieter fordert die Kundschaft dringend zum Update des Praxisverwaltungssystems (PVS) auf. Eine gewisse Diskrepanz erkenne ich nun an Aussagen des Herstellers und eines Arztes. Vom Ärztenachrichtendienst wird aus dem Schreiben der T2med GmbH  zitiert, dass es "unter gewissen, für uns nicht reproduzierbaren Umständen" in T2med zu einer Datenpanne bei der Befüllung der elektronischen Patientenakte gekommen sei, als ein eArztbrief mit dem Versand aus den KIM-Entwürfen auch gleichzeitig in die ePA geladen wurde.

Wir sind Einzelfall?

Vom Anbieter heißt es, laut Ärztenachrichtendienst, dass "unklar ist, ob überhaupt und wenn ja, wie häufig diese Datenpanne tatsächlich in Praxen aufgetaucht ist". Natürlich nehme man diesen potenziellen Fall sehr ernst. Nach erstmaliger Kenntnisnahme des Sachverhalts seiten stichprobenartig viele ePA-nutzende T2med-Arztpraxen kontrolliert  worden. Man habe keinerlei fehlerhafte Uploads identifizieren können.

An dieser Stelle stelle ich mir spontan die Frage: Wie muss ich mir die stichprobenartige Kontrolle der PA-nutzenden T2med-Arztpraxen vorstellen? Wird der Arzt gefragt: "Eh, kannste mal schauen, ob eArztbriefe in falsche ePAs einsortiert wurden?" – oder lautet die Frage "Ist der Fall einer falschen Zuordnung der eArztbriefe in ePAs anderer Patienten mal aufgetreten?". Oder kann der Anbieter die Systeme stichprobenartig remote durchforsten und so indirekt auf die für den Arzt (maximal im Quartal per eGK freigegebene) ePA zugreifen? Und wie stellt sich das Ganze unter dem Aspekt des Datenschutzes und des Arztgeheimnisses dar? Fragen über Fragen – möglicherweise findet sich die Antwort in folgendem Absatz.

Es wird aber eingestanden, dass diese Stichproben nicht repräsentativ seien. Ein Update auf die T2med Version 25.8 soll Schutzmechanismen implementieren, die solche Pannen verhindern. Dort gibt es auch eine Funktion zur Prüfung, ob in der Praxis in eine oder mehrere ePAs nicht zugehörige eArztbriefe geladen wurden. Jedenfalls wird das Update auf T2med Version 25.8 als "dringend" dargestellt, was schnellstmöglich installiert werden sollte. Soll eine womöglich vorhandene Datenpanne nicht weiter vergrößern.

Nur mal als Hinweis für mitlesende Ärzte: Die falsche Zuordnung eines eArztbriefs in eine fremde Patientenakte stellt einen meldepflichtigen DSGVO-Verstoß dar. Es handelt sich um Daten einer besonders schützenszwerten Kategorie und die Meldung muss binnen 72 Stunden nach Kenntnisnahme bei der Datenschutzaufsicht erfolgen. Verantwortlich für den DSGVO-Verstoß und die Meldung ist der Arzt, nicht der PVS-Hersteller!

T2med-Geschäftsführer Peter von der Burchard sprach gegenüber dem änd von einem mysteriösen Fall, da man ihn technisch nicht nachstellen könne. Bisher habe es bei den Suchläufen noch keinen Treffer gegeben. Man geht "von einem Einzelfall" aus.

Immer diese Leute, die es genau wissen wollen

So ein wenig hibbelig macht mich dann aber eine (nicht öffentlich einsehbare) Einlassung eines Allgemeinmediziners, die mir vorliegt. Dem Arzt war es problemlos möglich, den gerade per KIM im Thunderbird angekommenen PDF-Brief eines Kollegen für Patient A per Maus in die Quincy Patientenakte von Patientin B zu ziehen. Es habe auch keinerlei Fehlermeldung gegeben, es sei anschließend problemlos möglich gewesen, mittels der Funktion "Dokument aus Kartei hochladen" den falsch zugeordneten PDF-Arztbrief aus der Quincy Patientenakte in die ePA von Patientin B hochzuladen. Der Arzt schrieb, dass die Dokumente doch alle einen Header hätten, aber die falsche Zuordnung mit Upload ohne jede Fehlermeldung möglich war. Und mit der Funktion "Beliebiges PDF hochladen" können man Beliebiges als PDF in die ePA hochladen.

Diese "Kollateralschäden" waren doch irgendwie in diesem schönen System nicht vorgesehen – zumindest im Schönsprech-Vokabular nicht. Stell dir vor, dir wird der rechte Fuß wegen eines falsch einsortierten eArztbriefs in deiner Patientenakte amputiert? Ok, ist flapsig, der Arzt wird Kontrollen einbauen. Aber jetzt mal obige Absatz zur Polizeidatenbank und psychisch Kranken erneut lesen und meine Gedanken mal Revue passieren lassen.

Im Fall der fehlerhaften Zuordnung des eArztbriefs liegt die Verantwortung beim betreffenden Arzt (der auch für seine medizinischen Fachangestellten haftet). Der Arzt, der das Ganze getestet hat, hält für seine Kollegen noch einen Tipp (im Neusprech einen Workaround) bereit: In seiner Praxis werden die Dokumente am Anfang des Titels immer mit der unveränderlichen Patientennummer und einem Datum benannt.

Da würde so etwas auffallen, wenn es eine falsche Zuordnung gebe, hieß es. Es hieß aber auch, dass "viele Praxen KIM-Mails versenden, die alle gleich heißen". Der Arzt nannte konkret den Namen QuincyMAIL_IsPDF-A.pdf – fehlerträchtig und ein irrer Aufwand zur Umbenennung.

Das ist die schnöde Wirklichkeit, die mir immer dann auffällt, wenn ich mal über Tippgeber einen Blick in die Niederungen der Praxis bekomme. Tangiert hier zwar das Praxisverwaltungssystem des Arzt. Dieses ist aber das Fundament, auf dem KIM und auch die elektronische Patientenakte (ePA 3.0) aufsetzt. Wenn das Fundament auf Treibsand gegründet ist, stürzte auch das darauf errichtete schöne Gebäude schnell ein. Genau das ist das Bild, was mir seit Monaten vor Augen steht. Da hilft auch kein "positives Framing" und Schönsprech, wie oben erwähnt. Und das ist für mich persönlich auch der Grund, mich bisher der ePA 3.0 zu verweigern.

Artikelreihe:
Neues zur elektronischen Patientenakte (ePA): Theorien, Ausfälle und mehr – Teil 1
Neues zur elektronischen Patientenakte (ePA): Dicke Fehler und mehr – Teil 2

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